2024년 고성군종합사회복지관 프로그램 신청서

인적사항

성명

생년월일

성별

연락처

주소

고성군

프로그램

건강증진실 인지건강 프로그램

일시

2024. 5. 10.(금) 14:00

장소

고성군종합사회복지관 분관 모두·사랑방

신청 시 유의사항

1. 아래 사항에 준하여 신청자 확정합니다.

가. 주민등록지가 고성군 내 거주자여야 합니다.

나. 신청자는 선착순으로 선발합니다.

2. 연락사항은 휴대폰 문자 전송하므로, 휴대폰 번호를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

<프로그램 신청을 위한 개인정보활용 동의서>

고성군종합사회복지관은 건강증진실 프로그램 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집·이용 내역(일반개인정보)

항 목	수 집 목 적	보유·이용기간
성명, 성별, 주소, 연락처	인지건강 프로그램	프로그램 종료 후 5년

※ 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

■ 개인정보 수집·이용 내역(초상권)

항 목	수 집 목 적	보유·이용기간
사진, 영상물	종합사회복지관 홍보영상제작 및 홍보	프로그램 종료 후 1년

※ 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비ㅣ스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

위와 같이 고성군종합사회복지관 프로그램 수강을 신청합니다.

2024년    월     일

본인          성명 :              (서명 또는 인)

고성군종합사회복지관 귀하