2025년 고성군종합사회복지관 프로그램 신청서

인적사항

성명

생년월일

성별

□남       □여

연락처

주소

고성군                    (읍/면)

대상

□저소득 장애인   □ 65세 이상 노인    □기타

프로그램

하반기 자립역량강화 “당당한 나, 슬기롭게 자립”

수강일시

9월 2일(화) ~ 10월 28일(화) 14:00~16:00

수강장소

9/2, 9/9, 9/16, 9/23, 9/30

고성군종합사회복지관 본관 3층 소회의실 등

고성군청소년센터 온(10/14, 10/21, 10/28)

신청 시 유의사항

1. 아래 사항에 준하여 신청자 확정합니다.

가. 주민등록지가 고성군 내 거주자여야 합니다.

나. 신청자는 선착순으로 접수 후, 취약계층 확인 후 최종 선정합니다.

2. 연락사항은 휴대폰 문자 전송하므로, 휴대폰 번호를 정확히 기재하여 주시기 바랍니다.

<프로그램 신청을 위한 개인정보활용 동의서>

고성군종합사회복지관은 프로그램 운영을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

■ 개인정보 수집·이용 내역(일반개인정보)

항 목	수 집 목 적	보유·이용기간
성명, 성별, 주소, 연락처	프로그램 서비스 제공	프로그램 종료 후 1년

※ 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

■ 개인정보 수집·이용 내역(초상권)

항 목	수 집 목 적	보유·이용기간
사진, 영상물	종합사회복지관 홍보영상제작 및 홍보	프로그램 종료 후 1년

※ 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비ㅣ스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

위와 같이 고성군종합사회복지관 프로그램 수강을 신청합니다.

2025년    월     일

본인          성명 :              (서명 또는 인)

고성군종합사회복지관 귀하

자립준비도(□사전 □사후)

이름		총점		작성일

♣ 자립준비정도를 알아보기 위한 질문입니다. 현재 자신의 상태에 “√”표하세요

문 항		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
일상생활기술	영양성분을 고려한 식사준비를 계획할 수 있다	①	②	③	④
	식품을 구매할 때 제조일자와 유통기한을 확인한다	①	②	③	④
	조리법에 따라 음식을 조리할 수 있다	①	②	③	④
	음식에 따른 보관방법(냉장, 냉동 등)을 알고 있다.	①	②	③	④
	식사준비 시에 적절하게 주방기구를 사용하고, 사용한 후 주방기구를 깨끗하게 정리정돈 할 수있다.	①	②	③	④
	집안청소를 할 수 있고, 방 정리정돈(책상, 서랍, 옷장)등 상태를 유지할 수 있다.	①	②	③	④
	분리수거 방법에 따라(쓰레기 재활용, 음식물 등) 처리할 수 있다	①	②	③	④
	세탁기 사용법에 따라 내 옷을 세탁할 수있다	①	②	③	④
지역사회자원활용기술	처음 가는 곳을 주위 사람에게 묻거나 인터넷을 통해 찾아갈 수 있다.	①	②	③	④
	다른 지역을 찾아갈 때 대중교통 이용방법을 알고 있다.	①	②	③	④
	내가 살고 있는 지역의 활용 가능한 자원(복지관, 병원, 은행)이 어디에 있는지 알고 있다.	①	②	③	④
	공공기관등에 방문해서 필요한 문서를 발급 받을 수 있다.	①	②	③	④
사회적기술	나의 생각이나 감정을 다른 사람에게 명확하게 표현할 수 있다.	①	②	③	④
	대인관계를 맺는데 어려움이 없다.	①	②	③	④
	필요할 때 남에게 도움을 요청할 수 있다	①	②	③	④

※ 보건복지부, 아동권리보장원, 2024년 자립지원 업무 매뉴얼